* Należy podać co najmniej jedną informację dotyczącą danych pacjenta.
Inicjały
Data urodzenia lub wiek Jeśli data urodzenia - proszę podać datę w formacie: DD.MM.RRRR
Płeć - zgodnie ze stanem fizjologicznym -KobietaMężczyzna
Masa ciała (kg)
Wzrost (cm)
Należy podać pełne imię i nazwisko oraz adres e-mail osoby zgłaszającej i oznaczyć kwalifikacje osoby zgłaszającej
* Imię i Nazwisko
* Adres E-mail
Numer telefonu
* Kwalifikacje osoby zgłaszającej LekarzInna osoba wykonująca zawód medycznyFarmaceutaOsoba niewykonująca zawodu medycznegoPacjentAutor publikacji medycznej
Adres (ulica, miasto, kraj) Osoba wykonująca zawód medyczny powinna podać adres wykonywania zawodu.
* Opis zgłoszenia
Należy wypełnić pola lub oznaczyć możliwość wyboru w jak największej ilości sekcji w tej części
Działanie niepożądane/Diagnoza Jeśli brak diagnozy lekarza, proszę podać poszczególne objawy.
Związek raportowanego działania niepożądanego z produktem -Wysoce prawdopodobnyPrawdopodobnyMożliwyWątpliwyBrak związkuNie określono
Data wystąpienia działania niepożądanego Proszę podać datę w formacie: DD.MM.RRRR
Data zakończenia działania niepożądanego Proszę podać datę w formacie: DD.MM.RRRR
Rezultat -Powrót do zdrowiaPowrót do zdrowia z trwałymi następstwamiW trakcie leczeniaBrak wyleczeniaŚmiertelnyNiewiadomy
Czy jest to ciężkie działanie niepożądane? -TakNie
Kryterium ciężkości -ZgonZagrożenie życiaHospitalizacja lub jej przedłużenieTrwałe lub znaczne inwalidztwo lub upośledzenie sprawnościWada wrodzona/Uszkodzenie płoduInne ważne zdarzenie medyczne
Nazwa leku i / lub substancji czynnej
Wskazanie / wskazania
Nr serii
Data ważności Proszę podać datę w formacie: DD.MM.RRRR
Dawkowanie, droga podania, postać leku
Data rozpoczęcia podawania Proszę podać datę w formacie: DD.MM.RRRR
Data zakończenia podawania Proszę podać datę w formacie: DD.MM.RRRR
Czynności podjęte w stosunku do leku -Dawka zmniejszonaDawka zwiększonaLek odstawionyPonownie podanyNie podjęto czynnościNie wiadomo
Podanie informacji w poniższych sekcjach może ułatwić analizę zgłaszanych działań niepożądanych. Dlatego zachęcamy do przekazania tych informacji.
Podaj poszczególne objawy
Czy działanie niepożądane ustąpiło po zaprzestaniu podawania leku lub zmniejszeniu jego dawki? -TakNieNie wiadomoNie dotyczy
Czy działanie niepożądane wystąpiło ponownie po powtórnym podaniu leku? -TakNieNie wiadomoNie dotyczy
Przyczyna zgonu
Data zgonu Proszę podać datę w formacie: DD.MM.RRRR
Czy przeprowadzono sekcję zwłok? -TakNie
Jeśli „Tak“, proszę dołączyć wyniki / raport
Leki wchodzące w interakcje z lekiem podejrzanym powinny zostać wymienione wyżej w sekcji 4
Typ terapii -Lek podawany jednocześnieLek podawany do leczenia objawów niepożądanychLek odstawiony przed wystąpieniem działania niepożądanego
Przebyte i współistniejące dolegliwości
Wybierz -PapierosyAlkoholCukrzycaAlergie *Inne *
* Opis dla zaznaczonych „Alergie“ i „Inne“ (jakie alergie, jakie współistniejące)
* Czy zostało zgłoszone do organów kontroli leków? Jedna z opcji musi zostać zaznaczona -TakNieNie wiadomo
* Twoje dane będą przetwarzane przez GRUPA INCO S.A., ul. Wspólna 25, 00-519 Warszawa w celu realizacji naszych prawnie uzasadnionych interesów - udzielenia odpowiedzi na pytanie zawarte w formularzu kontaktowym oraz zabezpieczenia ewentualnych roszczeń. Podanie danych jest dobrowolne, ale brak ich podania uniemożliwia uzyskanie odpowiedzi na pytanie zadane za pośrednictwem formularza. Dane mogą być ujawniane podmiotom świadczącym dla nas usługi. Masz prawo do żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego. Więcej informacji znajduje się w Polityce prywatności.
Zapisz w pamięci Wyczyść formularz