Nazwa leku i / lub substancji czynnej
Wskazanie / wskazania
Nr serii
Data ważności Proszę podać datę w formacie: DD.MM.RRRR
Czynności podjęte w stosunku do leku Dawka zmniejszonaDawka zwiększonaLek odstawionyPonownie podanyNie podjęto czynnościNie wiadomo
Dawkowanie, droga podania, postać leku
Data rozpoczęcia podawania Proszę podać datę w formacie: DD.MM.RRRR
Data zakończenia podawania Proszę podać datę w formacie: DD.MM.RRRR
Czy lek był podawany ponownie TakNie
Data rozpoczęcia ponownego podawania Proszę podać datę w formacie: DD.MM.RRRR
Data zakończenia ponownego podawania Proszę podać datę w formacie: DD.MM.RRRR
✖ Wycofaj+ Dodaj lek
Należy podać pełne imię i nazwisko oraz adres e-mail osoby zgłaszającej i oznaczyć kwalifikacje osoby zgłaszającej
* Imię i Nazwisko
* Adres E-mail
Numer telefonu
Adres (ulica, miasto, kraj) Osoba wykonująca zawód medyczny powinna podać adres wykonywania zawodu.
* Kwalifikacje osoby zgłaszającej LekarzInna osoba wykonująca zawód medycznyFarmaceutaOsoba niewykonująca zawodu medycznegoPacjentAutor publikacji medycznej
* Inicjały
* Data urodzenia lub wiek Jeśli data urodzenia - proszę podać datę w formacie: DD.MM.RRRR
Masa ciała (kg)
Wzrost (cm)
* Czy ciąża trwa nadal? TakNie
* Wiek ciąży w tyg.
Przewidywana data porodu Proszę podać datę w formacie: DD.MM.RRRR
Data rozwiązania Proszę podać datę w formacie: DD.MM.RRRR
Rozpoznanie ciąży -USGTest ciążowyBadanie ginekologiczne
Wywiad lekarski i ginekologiczno-położniczy problemy zdrowotne matki, stosowane leki, palenie, nadużywanie alkoholu, alergie, informacje o poprzednich ciążach, ile dzieci
* Czy w czasie ciąży wystąpiły jakieś zdarzenia medyczne? TakNie
Jeśli „Tak“, opisz powikłania Proszę opisać poniżej wszelkie powikłania, infekcje, choroby w czasie ciąży i ekspozycję na leki
Poród -Poród naturalnyCesarskie cięciePoród zabiegowyPoronieniePrzerwanie ciąży
Czy przerwanie ciąży było zalecane przez lekarza? -TakNie
Dodatkowe informacje o przerwaniu ciąży -Wewnątrzmaciczne obumarcie płoduPoród o czasie - wiek ciąży (w tygodniach):Poród przed czasemNie podano
Powikłania Proszę opisać poniżej wszelkie powikłania, infekcje, choroby w czasie porodu/po porodzie i ekspozycję na leki
* Dziecko Zdrowy noworodekKomplikacje u noworodkaWada wrodzona/Uszkodzenie płoduMartwe urodzenieCiąża mnogaŚmierć dziecka po urodzeniu
* Data urodzenia dziecka Jeśli data urodzenia - proszę podać datę w formacie: DD.MM.RRRR
* Płeć dziecka ŻeńskaMęska
Ocena w skali APGAR w 1 minucie życia
Ocena w skali APGAR w 5 minucie życia
Ocena w skali APGAR w 10 minucie życia
Dodatkowe informacje o stanie zdrowia dziecka
Powiązanie z lekami Jeśli wystąpiło zdarzenie (u matki, płodu, noworodka), czy istnieje uzasadniona możliwość, że mogło to być spowodowane przez lek(i) stosowany(e) w czasie ciąży? -NieTak
Jeśli „Tak“, proszę podać nazwę leku i przyczynę stosowania
* Czy zostało zgłoszone do organów kontroli leków? -TakNieNie wiadomo
* Twoje dane będą przetwarzane przez GRUPA INCO S.A., ul. Wspólna 25, 00-519 Warszawa w celu realizacji naszych prawnie uzasadnionych interesów - udzielenia odpowiedzi na pytanie zawarte w formularzu kontaktowym oraz zabezpieczenia ewentualnych roszczeń. Podanie danych jest dobrowolne, ale brak ich podania uniemożliwia uzyskanie odpowiedzi na pytanie zadane za pośrednictwem formularza. Dane mogą być ujawniane podmiotom świadczącym dla nas usługi. Masz prawo do żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego. Więcej informacji znajduje się w Polityce prywatności.
Zapisz w pamięci Wyczyść formularz